Troubles visuels et oculopalpébraux
de la maladie de Parkinson
Les problèmes visuels et oculopalpébraux des personnes
atteintes de MP sont globalement sous-diagnostiqués et mal ou peu traités. Pourtant,
les personnes atteintes de MP ( PcP) se plaignent souvent de troubles visuels,
de difficultés à lire, alors que leur acuité visuelle est normale.
Ces anomalies de la vision sont très ennuyeuses chez ces
personnes qui présentent fréquemment des troubles de la marche, une instabilité
posturale et un risque de chutes, et qui conduisent souvent encore leur véhicule.
Les problèmes les plus courants dans la MP sont les
troubles de la vision des couleurs, la diminution de la sensibilité aux contrastes,
l’altération de l’intégration visuospatiale et les anomalies oculomotrices.
Les yeux secs et les hallucinations visuelles sont, quant
à eux, classiquement décrits comme des effets secondaires des médications
anti-parkinsoniennes. agonistes dopaminergiques ou anticholinergique.
Mais, une étude récente* révèle cependant que, dès le
début de la maladie, chez des patients non encore traités, de nombreux troubles
sont déjà présents ce qui est en faveur d’une cause due à la MP et pas à ses
médications.
* Lire : Ophthalmologic features of Parkinson’s
disease
Neurology , 27 January 2004, Volume 62(2),177-180
Ces troubles bénéficient de traitement et leur sévérité
comme leurs complications peuvent être prévenues.
Ainsi, il parait important
1° que les neurologues et les ophtalmologistes
connaissent bien et tiennent compte de ces problèmes en cours de MP
2° que les patients soient avertis de la nécessité de
consulter leur optalmologiste et de l’intérêt d’une prévention possible de différents
problèmes grâce à un traitement adéquat
3° que soient évitées les médications qui interagissent
avec la sécrétion lacrymale et l’accomodation..
Les anomalies relevant de
l’ophtalmologie au cours de la MP
et
bénéficiant d’un traitement
1)
Le syndrome de sécheresse oculaire ou
syndrome de l’œil sec :
(Lire
http://www.alconlabs.com/ca_fr/eo/conditions/dryeye.jhtml
et
http://www.snof.org/maladies/syndsec.html
)
Si
les larmes sont déficientes en certains composants importants ou que leur
production est insuffisante,
le
film lacrymal peut se dégrader.
Il se forme alors des points
secs sur la cornée causant les symptômes
de la sécheresse oculaire :
Démangeaisons, sécheresse de
l’œil, sensibilité à la lumière vive, sensations de brûlure, de piqûre ou de
corps étrangers (sable) dans l’œil, sécrétions de mucus dans l’œil et, plus
globalement, douleurs oculaires, yeux rouges et inconfort général.
Dans la MP, le syndrome de sécheresse
oculaire -par anomalie de sa couche muqueuse- diminue la vision et contribue
aux difficultés de lecture des PcP.
Cependant d’autres facteurs que la MP peuvent
être en cause et doivent bien sûr être recherchés et leur participation évaluée
et traitée :
L’âge, le statut post-ménopausique
chez la femme, la prise de certains médicaments et divers facteurs
environnementaux, comme la pollution atmosphérique, la poussière et la fumée,
peuvent modifier le pH du film lacrymal. Le travail à l’ordinateur peut aussi
causer la sécheresse oculaire parce qu’on tend à cligner des yeux moins
souvent.
Parmi
les tests pratiqués -test de Schirmer,
TFBUT, et le test au rose bengale-
seul
le TFBUT (tear film break-up time ) est significativement diminué, révélant un
film pauvre au niveau mucineux.
Le traitement :
Il repose sur l’utilisation de larmes artificielles (et
éventuellement de pommade ophtalmique dans les cas sévères) afin de procurer
une bonne lubrification de la cornée.
Dans les syndromes de l’œil sec particulièrement sévères,
l’occlusion par un point chirurgical des canaux lacrymaux peut être
envisageable.
2) La blépharite
Il
s’agit d’une inflammation aigue ou chronique des paupières, cause de douleur
oculaire et de larmoiement.
Fréquente
dans la MP, elle se doit d’être traitée pour améliorer le confort et éviter des
orgelets récurrents,
un
syndrome de l'œil sec ou la perte de cils.
Les symptômes sont un bord des paupières rougeâtre, l’apparition de
squames et de croûtes apparaissent à la base des cils, une sensation d'irritation ou l'impression
qu'il y a un corps étranger dans l'œil.
Au
réveil, le matin, les paupières sont collantes et couvertes de croûtes.
( Lire http://www.novartisophthalmics.ca/f/eyes/bleph.shtml
)
Le traitement :
Il consiste souvent en un programme quotidien d'hygiène des paupières,
notamment, un nettoyage à des intervalles précis.
Ce nettoyage aide à retirer
les débris, les croûtes et les produits toxiques du bord des paupières.
En outre, on peut appliquer
des compresses chaudes directement sur le bord des paupières ou recourir à des
onguents ou à des gouttes antibiotiques délivrés sur ordonnance.
Les lubrifiants oculaires sont également recommandés pour soulager les
symptômes associés au syndrome de l'œil sec.
Il est important de savoir
que, dans certains cas, il faudra attendre jusqu'à huit semaines avant de
constater une amélioration.
Un traitement continu sera souvent nécessaire pour maîtriser cette
affection et l’assiduité à suivre
les instructions sera le facteur de réussite le plus critique
3) Les anomalies du fonctionnement palpébral
Les
anomalies du clignement palpébral (= des paupières) aggravent la sensation inconfortable du syndrome de
sécheresse oculaire sec car elles
conduisent à la diminution ou à la perte de la bonne régulation du film
protecteur lacrymal pré-cornéen et de la symétrie de l’interface optique
larmes-cornée.
Dans
l’étude citée en référence, ces anomalies du clignement concernent 2/3 des PcP.
3.1 La raréfaction du
clignement des paupières est
bien classique dans la MP.
On a
longtemps cru qu’il s’agissait de bradykinésie ou d’akinésie par déficit en
dopamine puis on a incriminé les traitements par agonistes dopaminergiques.
Mais
il semble que la diminution du clignement soit en fait précoce et explique les
anomalies du film lacrymal.
3.2 Le blépharospasme et
l’apraxie de l’ouverture palpébrale
Définitions :
Le
blépharospasme est une fermeture active
excessive due à la présence d’un spasme bilatéral involontaire des paupières
les maintenant fermées avec le sourcil abaissé. Les muscles orbiculaires des
paupières se contractent trop fort et trop souvent.
L’apraxie
de l’ouverture palpébrale est une difficulté
de la commande motrice permettant d’initatier l’ouverture des paupières : Les
muscles qui relèvent les paupières supérieures répondent mal ou après un délai.
Le sujet qui a les yeux fermés ne réussit pas à ouvrir immédiatement ses yeux.
Il doit faire un effort. Parfois il s'aide de ses doigts pour soulever les
paupières.
Leur traitement :
Ces
deux pathologies doivent bénéficier en
premier lieu d’un traitement
intensif de l’irritation de la surface de l’œil qui, souvent, est un facteur causal de ces problèmes.
Ce n’est qu’en cas d’échec que le traitement pourra s’orienter vers les injections
de toxine botulique ou vers la chirurgie.
Les injections locales de toxine botulique ne traitent pas la cause mais paralysent le muscle
orbiculaire, soulageant en général pour 3 ou 4 mois.
Le
patient doit prendre la précaution de rester assis ou debout dans les 8 heures
qui suivent l'injection.
Parmi les complications possibles : la chute de la paupière supérieure ou
ptosis, la diplopie plus rarement
Ces complications sont transitoires, elles apparaissent en général entre le
l0ème et le 20ème jour après l'injection
et
disparaîtront de toute façon.
Au total, les injections de toxine botulique doivent être répétées tous les 3
ou 4 mois.
nb :
La présence d'une apraxie de l’ouverture palpébrale est une cause d'échec aux
injections.
La chirurgie consiste à enlever le muscle orbiculaire par différentes
voies, soit au niveau de la paupière, soit au niveau du sourcil. Ces
interventions peuvent être réalisées sous anesthésie locale +
neuroleptanalgésie.
(Lire http://www.snof.org/chirurgie/info/infobleph.html
et http://pages.infinit.net/blepharo/traitements.htm)
4) Les hallucinations
visuelles
Ce
sont des troubles fréquents, souvent attribués à une baisse de l’acuité visuelle,
aux troubles cognitifs ou aux médications cholinergiques et dopaminergiques.
Ces
problèmes peuvent en fait survenir précocément, sans trouble visuel ni
traitement antiparkinsonien.
Ces hallucinations peuvent survenir
spontanément au cours de la MP et ne doivent pas aboutir systématiquement à des
modifications du traitement en cours.
5) Les troubles de la
convergence
Ce
sont tous les troubles concernant la
fonction de vision binoculaire où, normalement, les axes visuels perdent leur
parallélisme et convergent sur l'objet fixé.
Responsables
d’une difficulté ou d’une fatigue pour lire (asthénopie) et d’une sensation de
vision double (diplopie) ou du moins trouble, ils sont fréquents,
cependant pas statistiquement plus que dans la population générale, en tout cas
dans les formes précoces considérées dans cette étude.
Ces
problèmes nécessitent un bilan
orthoptique pour les confirmer, les classifier et envisager leur
traitement.
Cependant
une grande majorité de PcP ont une diminution de leur amplitude de convergence
avec cependant un point de convergence proche de la normale. Cette
insuffisance, associée à la presbytie résulte souvent d’une perte de la
capacité de converger pour accomoder.
Les
lentilles bifocales contribuent à cette insuffisance de convergence chez les
presbytes.
Les
PcP semblent présenter des possibibilités d’accomodation plus faibles et
seraient ainsi plus sensibles aux effets négatifs des lentilles bifocales.
Traitement :
→ La correction
optique par lunettes et verres adaptés :
En cas d’asthénopie (difficultés pour lire) ou de
diplopie, éviter donc les verres bifocaux ou progressifs.
Mieux vaut proposer des verres séparés et des lunettes
différentes pour la vision de loin et pour celle de près, pour la lecture ou le
travail sur ordinateur.
→ L’occlusion
monoculaire :
Si la vision n’est pas améliorée avec une correction adéquate,
l’occlusion monoculaire qui consiste à fermer ou cacher un œil) peut aider à
une plus confortable lecture.
Attention en cas de tremblements, de dyskinésies ou de
chutes fréquentes à préférer un équivalent sphérique à une correction trop
importante de l’astigmatisme.
En cas de diminution de la vitesse des saccades
oculaires, il faut expliquer aux patients comment utiliser un doigt pour
« tirer leurs yeux à travers la page », c'est-à-dire pour les obliger
à suivre le sens de lecture du texte.
Les anomalies relevant de
l’ophtalmologie et de la neurologie
au cours de la MP
(en gras, ceux
décrits,ci-dessus, les autres feront l’objet d’un travail à venir)
1°) Les anomalies de la fonction visuelle
1.1 Diplopie, asthénopie
1.2 Diminution de la discrimination des
couleurs ou « dyschromatopsie »
Lire La perception des couleurs par l’œil
: +++
http://www.bioinformatics.org/oeil-couleur/dossier/book.pdf
Tests dyschromatopsie : lire http://www.lea-test.fi/fr/tests/instruct/panel16/clinical.html
1.3 Diminution de la sensibilité aux contrastes :
C'est-à-dire la diminution de la capacité qu'a l'œil de percevoir des différences
minimes en luminosité entre des surfaces adjacentes.
Elle est importante pour la vision lors des
déplacements et joue également un rôle important dans la vitesse de lecture.
Il y a deux manières complémentaires de
procéder pour la tester :
→ par méthode
subjective, en interrogeant la personne.
En effet, bon nombre de faibles contrastes sont évalués en permanence dans la
vie quotidienne.
Quelques exemples de questions concrètes :
- remarquez-vous les obstacles sur un trottoir : les poubelles, les pavés
détachés, les
différences de niveaux, …
- rencontrez-vous des difficultés pour descendre une marche
- voyez-vous un verre sur une table
- quelles sont les conditions défavorables à la vision de l'objet
→ par une méthode
objective via un test
les anneaux en forme de C avec un bas contraste établi sont présentés
séparément à la personne malvoyante. Celle-ci indique l'ouverture du C. Sur base
des résultats quantifiables ainsi obtenus la sensibilité au contraste est
exprimée : légèrement perturbée, moyennement ou fortement perturbée.
Lire les
tests : http://www.lea-test.fi/fr/evaluati/fonction/1/22j.html
Traitement :
Certains verres améliorent la perception du
contraste et la qualité visuelle en s’adaptant aux changements de luminosité.
1.4 Déficience en dopamine rétinienne
1.5
Déficit visuospatial
2°)
Les hallucinations visuelles
3°) Les anomalies des mouvements palpébraux
3.1 Diminution du clignement spontané
3.2 Blépharospasme
3.3 Apraxie de l’ouverture palpébrale
4°)
Les mouvements oculaires anormaux
(Lire : http://www.mumedia.be/saccades_normalites.htm
4.1 Diminution de la performance des saccades
oculaires
4 .2
Diminution de la modification adaptative de l’amplitude des saccades
4.3 Diminution des saccades guidées par la
mémoire
4.4 Micro-tremblements oculaires
4.5 Troubles
comportementaux par altération du sommeil « paradoxal » ( ou REM
sleep behavior disorder ;
le
REM est une phase de sommeil avec mouvements rapides et saccadés des globes
oculaires)
Conseils généraux pour s’adapter aux
troubles visuels
au cours de la MP et de l’avancée en âge
·
L'ÉCLAIRAGE :
Les
besoins en matière d'éclairage dépendent de l'état de la vision de chaque
personne.
→
Le problème
d'éclairage le plus fréquent est la brillance :
soit la lumière est trop brillante et provoque
l'éblouissement, soit elle n'est pas assez brillante.
Le coût d'un éclairage adéquat est minime par rapport aux
bénéfices possibles.
→
Plusieurs lampes
disposées dans toute la pièce permettent d'obtenir une distribution plus
uniforme de la lumière qu'une seule ampoule de grande puissance.
→
Quand vous passez
d'un milieu clair à un milieu sombre, un rhéostat, en vous donnant la
possibilité de régler l'intensité de la lumière d'une pièce à l'autre, permet à
vos yeux de s'accommoder plus facilement ; ou encore, portez des lunettes de
soleil que vous garderez ou retirerez en entrant dans un immeuble.
→
Utilisez des stores
ou des abat-jour pour réduire l'éblouissement.
→
Pour ceux qui ont
besoin d'une lumière brillante, les tubes fluorescents sont particulièrement
utiles dans les armoires.
→
Accrochez aux
fenêtres des rideaux foncés ajourés qui réduisent l'éblouissement dû à l'exposition
directe à la lumière du soleil, tout en laissant passer suffisamment de lumière
naturelle.
→
Éclairez toujours
convenablement les escaliers de façon à éliminer les ombres qui pourraient
gêner la vue.
→
À l'extérieur,
portez un chapeau à larges bords, une visière ou des lunettes de soleil pour
diminuer l'éblouissement.
→
Pour profiter
pleinement de la lumière quand vous travaillez, assurez-vous que la source
lumineuse se trouve à proximité, derrière votre épaule gauche.
→
Si l'éblouissement
constitue un problème, les surfaces mates peuvent aider à le régler.
→
Évitez les planchers
cirés ou brillants : le tapis et la moquette sont plus indiqués.
→
Évitez également de
vous doter de meubles dont le pouvoir réfléchissant est élevé : meubles en
métal ou en verre par exemple.
→
Une lampe de poche
ou un crayon lumineux sont utiles pour lire dans un endroit trop difficile à
toujour bien éclairer.
·
LE CONTRASTE DES COULEURS ET DE LA BRILLANCE
Le
contraste des couleurs et de la brillance constitue souvent un moyen agréable
et peu coûteux de se faciliter grandement la vie, en particulier de repérer les
objets ou leurs détails.
→
Les couleurs foncées
absorbent la lumière, tandis que les couleurs claires la réfléchissent. Par
conséquent, si une pièce est trop sombre, peignez les murs d'une couleur pâle
et posez des rideaux aux couleurs claires.
→
Des rideaux foncés
ajourés laissent passer la lumière tout en réduisant l'éblouissement.
→
Un tapis de bain de
couleur foncée placé au bord d'une baignoire claire permet d'en repérer
facilement l'emplacement.
→
Pour ce qui est des
escaliers, les rampes doivent dépasser les marches du haut et du bas pour
permettre de bien repérer les paliers.
La
rampe et le bord de chaque marche doivent être d'une couleur contrastante qui
en facilitera le repérage.
De
plus, des paliers de couleurs différentes en bas et en haut de l’escalier sont
un autre moyen qui aide au repérage.
→
Décorer la tête des
clés, à l’aide d’un ruban adhésif coloré, permet de les retrouver plus
facilement.
→
De même, on peut
disposer des bouts de ruban coloré le long des interrupteurs et des prises de
courant afin de les rendre plus visibles, surtout lorsqu’elles se confondent
avec le mur.
→
Le contraste des
couleurs et de la brillance peut aider à déterminer aisément l’emplacement des
meubles :
Un tissu de couleur claire placé sur le dossier d’une
chaise foncée la rend beaucoup plus visible.
(Tous ces conseils sont issus de http://membres.lycos.fr/papidoc/07sensvis.html
)
A lire encore :
Vision Problems
in Parkinson's Disease
Robert W.
Griffith, MD September 27, 2002 (Reviewed: September 3, 2004
Site Perret-
optic
La fatigue visuelle
http://www.ophtalmologie.fr/fatigue-visuelle-yeux.html
Anne
FROBERT, 21 Novembre 2005