Le traitement médical de la maladie de Parkinson a pour principaux
objectifs de corriger les symptômes, en particulier moteurs, d’atténuer leurs
conséquences sur la vie personnelle et sociale du patient et d’augmenter son
espérance de vie.
Il n’existe actuellement aucun traitement curatif de
Elle reste la pierre angulaire de la prise en charge des patients et le
plus efficace des antiparkinsoniens. L’adjonction à
En dehors de la forme standard, il existe des formes à libération
prolongée, des formes dispersibles et, prochainement, une forme soluble qui
devrait améliorer la biodisponibilité du produit.
Cependant, des complications motrices, souvent sévères, fluctuations
motrices et dyskinésies, apparaissent dans 86% des cas après la période de «
lune de miel », quelle que soit la forme galénique du produit (standard ou LP).
Ils comprennent la bromocriptine, le lisuride, le piribédil et le
ropinirole; d’autres devraient être disponibles prochainement, le pergolide, le
pramipexole et la cabergoline.
L’apomorphine occupe une place particulière en raison de son mode
d’utilisation par voie sous-cutanée.
Dans l’ensemble, les agonistes dopaminergiques ont une efficacité
habituellement moins prononcée et moins durable que celle de
Ils partagent les mêmes effets secondaires, digestifs, habituellement
réversibles sous domperidone, et psychiatriques (confusion, hallucinations,
délire, insomnie, etc. ) qui les font déconseiller
chez les parkinsoniens âgés
Ils peuvent parfois, à faible dose, avoir un effet paradoxal
d’aggravation de la symptomatologie parkinsonienne. Pourtant, ils doivent être
instaurés de façon progressive pour en améliorer la tolérance.
Ils diffèrent entre eux : par leur structure, dérivés de l’ergot de
seigle (bromocriptine, lisuride, cabergoline) et non dérivés (ropinirole et
pramipexole); par leur affinité plus ou
moins spécifique pour un ou plusieurs types de récepteurs dopaminergiques ; par
leur pharmacocinétique.
Actuellement, les études ne montrent pas avec un niveau de preuve suffisant
la supériorité d’efficacité de l’un par rapport aux autres, même si une étude
montre une légère supériorité du ropinirole sur la bromocriptine.
Son activité antiparkinsonienne a été découverte fortuitement et son
mécanisme d’action n’est pas totalement élucidé. Elle aurait un rôle d’agoniste
dopaminergique et d’antagoniste des récepteurs glutamatergiques, mais son
efficacité reste inférieure à celle de
Elle peut être à l’origine d’un état confusionnel surtout chez le sujet
âgé.
Ils ont démontré une efficacité modérée dans
En monothérapie, la sélégiline, a démontré dans l’étude DATATOP son effet
symptomatique. Elle retarde de 9 mois la mise sous L-Dopa et améliore les
scores UPDRS (grade A).
En association à
Les effets de la sélégiline sur la mortalité ont été rapportés dans 2
études aux résultats contradictoires : l’une fait état d’un allongement de
l’espérance de vie, l’autre d’une mortalité accrue de façon significative. La
méthodologie de cette dernière étude apparaît cependant critiquable sur
plusieurs points. Une méta-analyse récente reprenant les 5 principales études
randomisées, prospectives, effectuées avec la sélégiline, ne retrouve pas
d’augmentation de la mortalité chez les patients traités par l’association
L-Dopa + sélégiline, par rapport à ceux traités par
Un seul produit est commercialisé en France, l’entacapone, qui ne passe
pas la barrière hémato-encéphalique. Il doit donc être prescrit simultanément à
Les essais de traitement neuroprotecteur ont concerné la sélégiline et
les vitamines E et C.
La sélégiline n’a pas montré, dans l’étude DATATOP d’effet
neuroprotecteur.
L’utilisation d’alpha tocophérol et d’acide ascorbique se fonde sur
l’hypothèse du rôle du stress oxydatif dans la mort des cellules
dopaminergiques. Une étude clinique aurait suggéré que de fortes doses de
vitamines E et C permettaient de retarder la mise en oeuvre de
Le problème principal qui se pose au praticien devant une gêne
fonctionnelle caractérisée chez un parkinsonien est celui du type de traitement
à mettre en oeuvre:
La mise en route, prudente et progressive, d’une association L-Dopa et
inhibiteur de
Cependant, les risques de survenue de complications motrices sévères, à
long terme, engendrées par
Ils ont une efficacité analogue à celle de
Cependant, cette efficacité, en monothérapie, ne se maintient pas au delà
de quelques années (3 ans en moyenne) et il est alors nécessaire de recourir à
une association avec
Les recommandations actuelles (grades A et B) reposent sur des études de
niveau de preuve fort.
L’âge de début et
l’importance de la gêne fonctionnelle sont les 2 facteurs qui guident les choix
thérapeutiques
:
- en l’absence de retentissement moteur les traitements médicamenteux ne
sont pas indispensables. Les raisons de l’abstention thérapeutique doivent être
données au malade ;
- lorsque la gêne est minime : agonistes dopaminergiques, sélégiline,
anticholinergiques peuvent être utilisés en fonction du symptôme prédominant et
de l’âge ;
- lorsqu’il existe un retentissement fonctionnel, l’âge du patient
conditionne le traitement :
* chez le sujet jeune, il convient de privilégier les agonistes
dopaminergiques, le plus longtemps possible. Le recours à la dopathérapie se
justifie en cas d’intolérance ou de réponse thérapeutique insuffisante. La dose
de L-Dopa doit rester la plus faible possible,
* chez le sujet âgé
Après une période de « lune de miel » plus ou moins longue,
Elles se résument essentiellement à des fluctuations motrices (phénomènes
on/off), des dyskinésies et/ou des dystonies. Leur fréquence et leur
sévérité sont fonction de l’âge du début de
Les fluctuations sont annoncées par une akinésie survenant au réveil et
une akinésie de fin de dose, du fait du raccourcissement de la durée
d’efficacité d’une dose de L-Dopa qui s’épuise avant la prochaine prise. Ces
fluctuations de l’état moteur deviennent ensuite plus soudaines plus intenses
et imprévisibles, avec passage parfois rapide en quelques minutes d’un état
parkinsonien sévère (période off) à une disparition de cette symptomatologie
(période on) (grade A et B).
Les dyskinésies peuvent revêtir deux aspects : de milieu de dose,
habituellement choréiques, de début et de fin de dose comportant parfois une
composante dystonique douloureuse
Ces complications constituent une entité pathologique nouvelle dans l’ histoire de
Avant tout réajustement thérapeutique, il faut rechercher les médicaments
susceptibles d’aggraver les périodes OFF : neuroleptiques cachés
(antiémétiques, antivertigineux) ou atypiques, (risperidone et olanzapine),
antibiotiques (macrolides) qui modifient les taux plasmatiques de L-Dopa ou
d’aggraver les dyskinésies : automédication excessive en L-Dopa
anticholinergiques et sélégiline.
Il est essentiel :
· de faire un état journalier minutieux de
l’évolution motrice, en se mettant d’accord avec le malade sur les termes
employés (blocages, mouvements anormaux etc.) ;
· d’évaluer la réponse à la première prise
matinale. Ensuite, il convient d’optimiser la dopathérapie pour tendre vers une
stimulation dopaminergique régulière. On utilise :
· le fractionnement des doses et l’augmentation
de la fréquence des prises. Cette stratégie repose uniquement sur des avis
d’experts publiés dans des revues générales ou conférences de consensus ;
· le choix des horaires de prise et des formes
galéniques : Il est intéressant de prescrire la dopa une demi-heure avant les
repas et non plus au cours des repas comme à la phase initiale pour limiter la
compétition avec le bol alimentaire dont on réduira l’apport protidique qui
pourra être administré en majeure partie le soir. Ceci a été évalué dans trois
essais cliniques de niveau A et B bien que ces études aient été effectuées chez
un petit nombre de patients pendant une courte durée ;
· l’ajout d’un médicament prokinétique ;
· la prescription de formes à libération
prolongée. Dans la plupart des essais chez des patients parkinsoniens
fluctuants à court terme et long terme